Załącznik
do Uchwały Nr XVII/89/2004 
            Rady Gminy Pacanów 
             z dnia 25 lutego 2004r

WNIOSEK
o dofinansowanie z budżetu gminy podmiotów nie zaliczonych do sektora finansów publicznych i nie działających w celu osiągnięcia zysku, na cele publiczne związane z realizacja zadań gminy na rok ........... w zakresie ( kultury, sportu, ochrony zdrowia, bezpieczeństwa itd.).

1. Wnioskodawca:
a) nazwa,
b) siedziba,
c) dokładny adres.
d) osoby uprawnione do reprezentacji i ich funkcja,
2. Dane o wnioskodawcy:
a) przedmiot działania,
b) zakres działania,
c) zaświadczenie o niezaleganiu z zapłatą świadczeń publicznoprawnych oraz ZUS za ostatni rok poprzedzający złożenie wniosku,
d) nazwa i adres organu rejestrowanego,
e) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym,
f) odpis statutu lub innego dokumentu potwierdzającego zakres rzeczowy i miejscowy działania,
3. Nazwa zadania przejmowanego do realizacji:
a) cel,
b)rodzaj zadania,
c) sposób realizacji,
d) okres realizacji, 
4. Szczegółowy opis przedsięwzięcia:
a) charakter przedsięwzięcia,
b) docelowe miejsce realizacji,
c) liczba uczestników,
d) sposób rekrutacji,
e) przewidywane efekty,
f) odpis dodatkowych zamierzeń inwestycyjnych związanych z realizacją ze strony podmiotu    realizującego,
g) wskazane korzyści dla jednostek samorządu terytorialnego z powierzenia podmiotowi realizacji konkretnego zadania (opisać, wymienić, przedstawić procentowo także korzyści o charakterze niematerialnym), 
5. Termin i miejsce realizacji zadania
6. Kalkulacja kosztów (patrz tab.)

Lp. 	Wyszczególnienie elementów wydatków	Koszty ogółem	Przewidywana realizacja ze środków	
			własnych	Jednostki samorządu ter.	Innych źródeł w tym zagrań.	
l	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	
	Razem: (suma dla poszczególnych rodzajów środków)					
7. Informacja o posiadanych zasobach, rzeczowych, lokalowych i kadrowych, wskazujących na posiadanie możliwości realizacji zadania.
8. Informacja o udzieleniu i źródle pochodzenia środków własnych angażowanych w realizację zadania oraz uzyskanych z innych źródeł, w tym z pomocy zagranicznej i programów oraz projektów UE.
9. Wskazanie, czy w latach poprzednich wnioskodawca brał udział w realizacji zadań publicznych w trybie art. 118 i w jakiej jednostce oraz opisać charakter realizowanego zadania.
10. Wniosek powinien zawierać również oświadczenia wnioskodawcy zawarte w postaci jego własnoręcznego podpisu o prawdziwości danych i informacji zawartych we wniosku. 
11 .Załączniki do wniosku powinny stanowić:
a) statut
b) pełnomocnictwo do składania oświadczenia w imieniu podmiotu
c) zaświadczenie z o/ZUS oraz urzędu skarbowego
d) zaświadczenie o aktualności rejestracji lub poświadczenie braku obowiązku rejestracji
e) inny dokument potwierdzający formę organizacyjną lub ustawa wskazująca podstawę działania.